technik artykul 2011 02 32149, 2-2011
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
TECHNIKA
DENT YST YCZNA
N
OWOCZESNY
T
ECHNIK
D
ENTYSTYCZNY
mgr lic. tech. dent. Szymon Marciniak
1
, lek. dent. Zofia Jędraszek
2
Klasyczna protetyka
na uzębieniu resztkowym
Ruchome uzupełnienie zakotwiczone na koronach
teleskopowych z zespoleniem kładkowym i z dodatkowym
elementem retencyjnym w postaci klasycznej zasuwy
U
zupełnienia subtotalne,
Wiele uzupełnień skazanych jest czę-
sto na niepowodzenie ze względu
na niechęć lekarzy i techników do tego
typu prac i w związku z tym uprasz-
czanie pewnych procedur (np. brak
łyżki indywidualnej lub niestosowa-
nie łuku twarzowego i nastawialnego
artykulatora, dającego możliwość kon-
trolowania pracy na każdym etapie).
Błędów wynikających z chęci skró-
cenia sobie drogi do celu jest wiele
zarówno w części klinicznej, jak i la-
boratoryjnej. Również sytuacja finan-
sowa pacjentów jest powodem wielu
kompromisów, które w stomatologii
zawsze wiążą się ze szkodą dla użyt-
kownika uzupełnienia (szczególnie
w branży stomatologicznej w prakty-
ce sprawdza się powiedzenie, że to,
co tańsze, zazwyczaj na dłuższą metę
jest droższe). W przypadku uzupełnień
ruchomych na uzębieniu resztkowym
jest to aż nadto widoczne.
Zatrzaski
Oczywiście również droższe rozwią-
zania posiadają swoje wady i zalety.
Względna łatwość w wykonawstwie
uzupełnień nakładowych typu
overden-
ture
na zatrzaskach osiowych (sferycz-
nych lub w formie kotwicy) powoduje,
że jest to najpopularniejszy sposób ra-
dzenia sobie z tego typu warunkami
w jamie ustnej. Niemniej jednak na-
leży pamiętać, że przy szybkim zani-
ku wyrostka zębodołowego przestają
one pełnić swoją rolę retencyjną. Jest
to wynikiem braku stabilizacji układu
matryca – patryca. Wraz z zanikiem
wyrostka następuje również zmiana
rozłożenia sił na zatrzasku z pionowe-
go, działającego bezpośrednio na oś za-
trzasku, na złożony, będący składową
różnych przypadkowych sił i naprężeń,
co może prowadzić (szczególnie przy
zbyt dużej sile w układzie matryca –
patryca związanej np. ze zbyt dużym
rozszerzeniem skrzydeł kotwicy) albo
do odcementowania wkładu z zatrza-
skiem osiowym czy do pęknięcia ko-
rzenia zęba.
mimo postępu techno-
logicznego w stomatologii
i technikach dentystycznych,
którego jesteśmy świadkami,
są nadal bardzo trudnym
i niewdzięcznym tematem.
R
OZWIĄZANIA
PROTETYCZNE
A
FINANSE
PACJENTA
Klamry druciane
Idealnym przykładem taniego rozwią-
zania są klamry druciane pełniące
głównie rolę stabilizującą, a nie re-
tencyjną. Ze względu na złożoną ki-
nematykę układu ruchowego narządu
żucia, z jednoczesnym bardzo często
mocnym zanikiem wyrostków zębo-
dołowych i zwiotczeniem mięśni, brak
logicznego (oprócz finansowego) po-
wodu ich stosowania.
Magnesy
Kolejnym rozwiązaniem są magnesy
z ziem rzadkich (kobaltowo-samarowe).
Bliskie pole magnetyczne, na którym
opiera się zasada ich działania, spraw-
dza się przy dobrych warunkach anato-
micznych. Zarówno magnesy, jak i stop
ferrodynamiczny, z którego wykonywa-
ny jest wkład koronowo-korzeniowy,
42
TECHNIKA
DENT YST YCZNA
2
/2011
są niezmiernie kosztowne – cena za
gram stopu ferrodynamicznego jest
równa cenie stopu złota. Dlatego
w protetyce stomatologicznej rzadko
stosowane jest to rozwiązanie.
1
Zespolenia kładkowe
Popularne od lat sześćdziesiątych
ubiegłego stulecia zespolenia kładko-
we nadal z powodzeniem mogą pełnić
swoją rolę. Oczywiście warunkiem
koniecznym jest nienaganna higiena
jamy ustnej. W połączeniu z koronami
teleskopowymi system ten może przez
wiele lat bardzo dobrze spełniać swoją
funkcję retencyjną.
2
D
ODATKOWE
ELEMENTY
RETENCYJNE
Dodatkowe elementy retencyjne, uży-
wane w przypadku prac na koronach
teleskopowych, w znaczący sposób
zwiększają niezawodność pracy. Po za-
stosowaniu zaplanowanego dodatkowe-
go elementu retencyjnego, w przypad-
ku pojedynczych koron teleskopowych
i tych zblokowanych, np. przy pomocy
zespolenia kładkowego, można mieć
pewność, że praca ostatecznie nie utraci
swojej funkcji, gdyż w sytuacji braku
siły tarcia na koronie teleskopowej i/lub
zespoleniu kładkowym element ten
całkowicie przejmuje rolę retencyjną,
a korony teleskopowe i/lub zespolenie
kładkowe, mimo że „słabo trzymają”,
doskonale spełnią swoją rolę – stabilizu-
ją uzupełnienie ruchome, jednocześnie
chroniąc dodatkowy element retencyj-
ny przed szybkim zużyciem.
Oczywiście utrata siły tarcia na koro-
nach teleskopowych ma miejsce po dłu-
goletnim użytkowaniu uzupełnienia.
Pomimo tego, że nie ma bezwzględnej
konieczności stosowania dodatkowych
elementów retencyjnych do nowych
prac kombinowanych, zamontowanie
ich do koron teleskopowych skutkuje
zazwyczaj kolejnym źródłem retencji
i brakiem jakichkolwiek problemów
z utrzymaniem uzupełnienia na pod-
łożu protetycznym w momencie odda-
wania protezy i w przyszłości, podczas
jej eksploatacji. Wymienione systemy
(korony teleskopowe, belki i dodatko-
wy element retencyjny) chronią siebie
nawzajem, zwiększając żywotność
3
4
1
Sytuacja zastana w ustach pacjenta – widoczne duże zużycie protezy ruchomej, której zęby od początku
ustawione były w nieprawidłowej relacji, oraz druciana klamra na okoronowanym zębie 23, która nie spełnia
funkcji retencyjnej, a jedynie częściowo i negatywnie wpływa na estetykę uzupełnienia ruchomego
2
Widok
od strony okluzyjnej na starte zęby akrylowe i na płytę protezy, która wzmocniona siatką ma duży ciężar,
przez co uzupełnienie nie trzyma się na podłożu protetycznym
3
4
Brak ustalonej poprawnie płaszczyzny
zgryzowej został pogłębiony przez wieloletnie użytkowanie uzupełnienia
43
TECHNIKA
DENT YST YCZNA
N
OWOCZESNY
T
ECHNIK
D
ENTYSTYCZNY
utrzymania. Nie ma również potrzeby
poszukiwania dodatkowego, niezapla-
nowanego elementu retencyjnego, gdyż
myśląc perspektywicznie, możemy
„spać spokojnie”, nie martwiąc się, jak
wykonana przez nas odbudowa funk-
cjonuje w jamie ustnej pacjenta.
Liczba zaplanowanych, dodatkowych
elementów retencyjnych zaprojekto-
wanych do koron teleskopowych jest
olbrzymia. Oparte są one na zasadzie
wykorzystania dwóch typowych dla
protetyki rozwiązań: siły tarcia i róż-
nych systemów zatrzaskujących. Nato-
miast w przypadku belek dodatkowe
rozwiązanie stanowią elementy reglują-
ce indywidualne lub konfekcjonowane.
Cena wymienionych systemów niestety
zazwyczaj nie jest mała i wstawienie
takiego elementu wiąże się z dużymi
wydatkami, na które pacjenta często
po prostu nie stać. Dlatego też, aby
je zminimalizować, można wstawić
do uzupełnienia najprostszy element
dokoronowy (zasuwę lub zatrzask), uży-
wany w klasycznych i bardzo popular-
nych pracach kombinowanych.
Dokoronowy zatrzask sferyczny,
zespolenie kładkowe
Dokoronowy zatrzask sferyczny moż-
na z powodzeniem zastosować do po-
jedynczych koron pierwotnych bez ich
łączenia, gdyż dzięki frezowaniu na ca-
łej powierzchni korony teleskopowej
siły ekstruzyjne i intruzyjne działają
zgodnie z osią zęba oporowego, a mo-
ment najbardziej krytyczny dla aparatu
zawieszeniowego (zdejmowanie prote-
zy ruchomej przez pacjenta) jest ogra-
niczony wyłącznie czasem przejścia
matrycy przez równik kuli zatrzasku
sferycznego.
Zupełnie inna sytuacja ma miejsce
przy stosowaniu konfekcjonowanej
zasuwy. W tym przypadku obie siły
tarcia (teleskopu i zasuwy) sumują się,
zwiększając ryzyko uszkodzenia apara-
tu zawieszeniowego zęba. Dlatego sto-
sowanie tego systemu do pojedynczych
koron teleskopowych bez zblokowania
zębów oporowych jest według autorów
obarczone bardzo dużym ryzykiem kli-
nicznym, związanym z prawdopodo-
bieństwem utraty zębów filarowych,
bądź laboratoryjnym, związanym
z uszkodzeniem konstrukcji pierwotnej
lub wtórnej. Inaczej wygląda sytuacja
przy zastosowaniu zespolenia kładko-
wego, na którym umieszcza się patry-
cę zasuwy. W tym przypadku ryzyko,
o którym była mowa wcześniej, zmniej-
sza się znacząco, gdyż siły rozkładają
się równomiernie na całość uzupełnie-
nia pomiędzy wszystkimi włączonymi
w konstrukcję pierwotną zębami filaro-
wymi. Oczywiście stosując opisywane
rozwiązanie, należy wykonać pasywne
zespolenie kładkowe, aby nie stanowi-
ło ono dodatkowego źródła tarcia dla
całego układu pierwotno-wtórnego (pa-
tryca – matryca). Przy zastosowaniu się
do powyższych zasad potencjalne pro-
blemy nie powinny się pojawić.
Z
ASADY
Jak każda praca na żywym organizmie
również to rozwiązanie obarczone jest
pewnym ryzykiem, dlatego dla przypo-
mnienia autorzy pozwolą sobie wymie-
nić kilka podstawowych i znanych po-
wszechnie zasad obowiązujących przy
5
6
7
8
9
metodą pośrednią – są dobrym punktem wyjścia do dalszych działań mających
na celu przywrócenie funkcji układu stomatognatycznego
7
Przeniesienie warun-
ków zwarciowych do w pełni nastawialnego artykulatora (IML firmy Omni Scala)
8
9
Konstrukcja pierwotna na modelu…
5
Stan protezy zastany po zdjęciu z podłoża protetycznego i dobra higiena
upewniają nas, że pacjent nadaje się do rehabilitacji przy pomocy uzupełnienia
kombinowanego z zakotwiczeniem na koronach teleskopowych
6
Wypreparowa-
ne filary pod gotową pracę – ząb 23 uzupełniony włóknem szklanym, natomiast
ząb 25 zaopatrzony w klasyczny metalowy wkład koronowo-korzeniowy, odlewany
44
TECHNIKA
DENT YST YCZNA
2
/2011
wykonawstwie uzupełnień ruchomych
zakotwiczonych na konstrukcjach pier-
wotnych, które stanowią korony tele-
skopowe.
Pierwszą konieczną procedurą jest
ocena przyzębia i stosunku długości
korzenia do przyszłej długości korony
teleskopowej pierwotnej, który powi-
nien wynosić minimum 1:1. Oczywi-
ście im więcej jest części korzeniowej
w zębodole, tym lepsze rokowania dla
przyszłego uzupełnienia, ale wiedząc,
że w praktyce „książkowe przypadki”
nie zdarzają się często, w razie zbyt ma-
łej długości części korzeniowej zaleca
się blokowanie zębów w konstrukcji
pierwotnej.
Drugą istotną kwestią jest ocena hi-
gieny jamy ustnej pacjenta, gdyż przy
złej higienie blokowanie zębów (np. ze-
spoleniem kładkowym o jakiejkolwiek
rozpiętości) nie wróży długotrwałego
sukcesu klinicznego. Kolejną istotną
procedurą jest skierowanie pacjenta
na testy alergiczne, które wykluczą nad-
wrażliwość na którykolwiek ze skład-
ników przyszłego uzupełnienia. Wy-
konanie takiego badania (szczególnie
w przypadku drogich prac kombinowa-
nych) pozwala na poszukiwanie alter-
natywnego rozwiązania materiałowego
(np. zastąpienie stopu nieszlachetnego
szlachetnym). Po zastosowaniu powyż-
szych zasad ryzyko ewentualnej poraż-
ki jest znacznie mniejsze.
ka mogła powstać na skutek zbyt głębo-
kiego osadzenia korony kutej licowanej
akrylem i brakiem stabilizacji protezy.
W zębie 25 z powodu zgorzeli miazgi
powstała zmiana okołowierzchołkowa.
Na niekorzyść rozwiązania przemawia-
ły również: brak estetyki ustawienia
zębów sztucznych oraz akrylowych
uzupełnień stałych, zbyt gruba płyta
protezy, związana z użyciem doginanej
siatki zwiększającej ciężar całości, oraz
całkowite zignorowanie zasad okluzji.
Postępowanie rozpoczęto od grun-
townego przeanalizowania podłoża
protetycznego. U pacjenta stwierdzo-
no typ jamy ustnej zanikowej twardej,
z nierównomiernym zanikiem wyrostka
zębodołowego, z brakiem guzów szczę-
kowych. Badaniem przedmiotowym
oceniono ruchomość zębów 23 i 25.
Nie wykazały one patologicznej rucho-
mości. W badaniu rentgenowskim oce-
nie poddano stosunek długości koron
klinicznych do części korzeniowych,
który w zębie 23 wynosił 1:2, a w zę-
bie 25 – 1:1. Oba parametry zakwalifiko-
wano jako wystarczające. Uwzględniając
O
PIS
PRZYPADKU
KLINICZNEGO
Pacjent zgłosił się do gabinetu stomato-
logicznego w celu wykonania nowego
uzupełnienia ruchomego. Poprzednia
proteza dośluzówkowa, wzmocniona
konfekcjonowaną siatką, zakotwiczona
była na drucianych klamrach, na uzę-
bieniu resztkowym zaopatrzonym
w stałe uzupełnienia akrylanowe.
Główną niedogodnością, na którą
uskarżał się pacjent, była niestabilność
uzupełnienia oraz uczucie niesmaku
i wysięku spływającego do gardła. Pa-
cjent był badany przez laryngologa, któ-
ry nie stwierdził zmian chorobowych.
W zębie 23 stwierdzono kieszonkę pato-
logiczną głębokości 4-5 mm, z utrzymu-
jącym się wysiękiem ropnym. Kieszon-
45
TECHNIKA
DENT YST YCZNA
N
OWOCZESNY
T
ECHNIK
D
ENTYSTYCZNY
powyższe badania, postanowiono wy-
konać protezę nakładową typu
overden-
ture
, zakotwiczoną przy pomocy koron
teleskopowych na zębach 23 i 25 z za-
spoleniem kładkowym z dodatkowym
elementem retencyjnym w postaci kla-
sycznej zasuwy, wychodząc z założenia,
że znacząco poprawi to umocowanie
nowej protezy.
Po oszlifowaniu filarów powszechnie
znanymi metodami preparacji uzyskano
odpowiednią ilość przestrzeni zarówno
w obszarze przedsionkowym podnie-
biennym, jak i w obrębie powierzchni
zwarciowej, koniecznej dla osiągnięcia
wymaganej estetyki docelowego uzu-
pełnienia. Dzięki paralelometrycznej
kontroli szlifowania w laboratorium
uzyskano odpowiednią równoległość fi-
larów. Następnie, stosując technikę wy-
cisku dwuwarstwowego dwuczasowe-
go, w klasyczny sposób wykonano osta-
teczny wycisk pod elementy pierwot-
ne. Część laboratoryjna oparta została
na klasycznej, dwuelementowej techni-
ce koron teleskopowych z wcześniejszą
rejestracją zwarcia przy pomocy łuku
twarzowego IML firmy Omni Scala,
z wykorzystaniem wartości średnich.
Uzupełnienie oddano w lipcu 2009 ro-
ku. Pierwsza kontrola po miesiącu użyt-
kowania pokazała, że pacjent jest zado-
wolony. Dolegliwości ustąpiły. Po 6 mie-
siącach zadowolenie pacjenta z użytko-
wanej protezy nie zmniejszyło się. Mimo
tak znacznej poprawy jakości użytkowa-
nych protez dzięki zastosowaniu opisy-
wanych procedur, technika koron tele-
skopowych nie jest w Polsce popularna.
Wydaje się, że brak decyzji co do stoso-
wania tego typu rozwiązań jest po części
związany z tym, że ubezpieczenie pod-
stawowe pacjenta nie uwzględnia dopłat
lub otrzymywania zwrotów pieniężnych
za leczenie stomatologiczne. A przecież
było to jednym z założeń reformy ochro-
ny zdrowia.
10
11
12
13
14
15
16
KONTAKT
1
Instytut Inżynierii Materiałowej
Politechniki Łódzkiej
Zakład Badań Materiałów
90-924 Łódź, ul. Stefanowskiego 1/15
kierownik zakładu: prof. Leszek Klimek
e-mail: szymekmarciniak@o2.pl
2
spec. II stopnia z protetyki
Laboratorium protetyczne
e-mail: biuro.dentalzone@gmail.com
tel. 42 211 35 57
10
…i podczas przymiarki w ustach pacjenta
11
Konstrukcja wtórna nałożona na konstrukcję pierwotną
(przymiarka bez matrycy zasuwy)
12
Sprawdzenie ustawienia zębów w ustach pacjenta bez policowanych
części wtórnych koron teleskopowych
13
14
Konstrukcja pierwotna po zacementowaniu w ustach pacjenta
15
Gotowe uzupełnienie w ustach pacjenta nie potrzebuje już kleju do protez…
16
…a uśmiech i zadowolenie
pacjenta wynagradzają spory nakład pracy zespołu lekarz-technik
46
[ Pobierz całość w formacie PDF ]